关于继续为职工购买团体社保补充医疗保险的通知
时间:2021-11-30 13:14:30
投保人 /投保单位 |
保单号码 (有多份保单的,请填写全部保单号码) | ||||||||||||
出险人姓名 | 性别 | o男 o女 | 出生日期 | 年 月 日 | |||||||||
申请类别(可复选) | o身故 o残疾 o重大疾病 o豁免 o意外医疗 o疾病医疗 o津贴 o基金 o其他 | ||||||||||||
事 故 经 过 |
时间: 年 月 日 时 | 地点: | 原因: | ||||||||||
事故详细经过: | |||||||||||||
申请金额 | 元 发票数(医疗费用险填写): 张 可使用公共账户金额: 元 (申请公共账户须加盖投保单位公章) 是否需要分割单 o是 o否 |
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申请人姓名 | 与出险人关系 | o本人 o监护人 (o母子 o母女 o父子 o父女) o受益人 o法定继承人 o其他 |
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性别 | o男 o女 | 国籍 | o中国 o其他 | 职业 | |||||||||
证件类型 | o身份证 o其他 | 证件号码 | 有效期限 | ||||||||||
联系电话 | 固定电话: 手机: (请您填写手机号码,我们会以短信方式通知您理赔进度。) |
电子邮箱 | |||||||||||
联系地址 | 邮编 | ||||||||||||
领款方式 | o现金领取 o银行转账 o转年金 | 选择银行转账时,请填写以下账户信息内容 | |||||||||||
开户行 (网点名称) |
省 市 | 户名 | 账号 | o卡 o折 |
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授权与声明: 1.本人声明在保险金给付申请书上所填写内容详尽属实; 2.本人在此郑重承诺,同意授权贵公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与保险金给付申请相关的资料,本人愿承担由此产生的一切法律后果;(此授权的复印件亦具有同等效力) 3.本人授权贵公司在履行对客户信息保密的基础上,为满足贵公司的客户服务及监管要求,同意贵公司将本人在理赔过程中所涉及的本人个人资料及相关保险信息提供给第三方合作机构、公共服务部门用于信息管理、电子保单管理及其他的合理合法使用。 4.本人已经核对提供的银行账号,授权贵公司按照本申请书上提供的银行账户信息进行转账,并承担因账号信息错误导致不能成功转账或错误转账的一切后果。 申请人签字: 年 月 日 |
如果委托他人办理,请申请人填写以下内容,同时请提供受托人身份证明资料: |
兹委托 女士/先生(身份证号码: ;联系电话 ),代为办理此次保险金给付申请事宜,代理事项为 。 ①递交申请资料; ②领取理赔批单/理赔决定通知书; ③领取保险金; ④签订相关理赔协议; ⑤领取退还的申请资料; ⑥其他 。 委托人签名: 年 月 日 受托人签名: 年 月 日 |